Einblick in die Versorgung mit angemessenen Hilfsmitteln

Einblick in die Versorgung mit angemessenen Hilfsmitteln

 

Die Gesundheit ist ein Menschenrecht

Es besteht ein Recht auf körperliche Unversehrtheit dieses ist fest im Grundgesetz verankert. Somit besteht die Pflicht ,die Gesundheit zu erhalten und mit entsprechenden Mitteln die eventuelle Benachteiligung durch die / eine Behinderung auszugleichen . Das gilt auch bei einer drohenden Behinderung ,diese muss vorgebeugt werden.

Das sind die Rechte von Erkrankten , auch wenn es abgelehnt werden sollte lohnt es sich immer darum zu kämpfen. Man kann natürlich seine Hilfsmittel auch privat im Sanitätsgeschäft kaufen, da sollte man dann aber beachten, das in diesen Fällen die Krankenkasse die Kostenübernahme nicht übernimmt.

 

Wie komme ich an eine angemessene Versorgung

Für die regelmäßige Versorgung durch die Krankenkasse braucht man ein Rezept dieses bildet die Grundvorraussetzung. Somit ist der erste Weg zu Ihrem  Arzt. Er verordnet bei Bedarf Hilfsmittel und gibt aufgrund Ihrer Erkrankung die Therapie vor.

 

Durch Kostenvoranschlag der Krankenkasse zum Hilfsmittel  

In der Regel sind unsere Hilfsmittel genehmigungspflichtig ,daher müssen die Verordnungen als Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse eingereicht werden.Die Krankenkasse muss nun prüfen ob das Hilfsmittel den Ausgleich unserer Behinderung medizinisch unterstützt und für die Therapie notwendig ist. Da wir nach dem neusten Stand der medizinischen Versorgung  und  Erkenntnisse,  Anspruch auf qualitativ angemessen und zeitgemäße Versorgung haben. Natürlich wird die Krankenkasse nach kostengünstigeren Alternativen schauen, diese müssen aber gleichwertig sein. Wirtschaftlichkeit heißt aber nicht, billige Hilfsmittel durch zusetzten . Die Versorgung muss weiterhin qualitativ  vordergründig und gewährleistet sein. Darauf können wir bestehen.

 

Wie findet die Prüfung der Krankenkasse statt?

Der Kostenvoranschlag wird vom Sachbearbeiter zur Überprüfung an den MDK ( medizinischer Dienst der Krankenversicherung) geschickt. Beim MDK sind Ärzte beschäftigt ,die überprüfen ob die Verordnung mit dem Hilfsmittel medizinisch erforderlich ist und ob es noch kostengünstigere Alternativen zur Versorgung gibt.

Sollte keine persönliche Begutachtung des MDK stattfinden kann drauf bestanden werden. Es besteht ein Recht auf Begutachtung  durch einen Arzt oder Orthopädiemechanikers des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung.

 

Was passiert nach der Prüfung?

Das Sanitätsgeschäft bekommt nach der Zustimmung den Bewilligungsbescheid von der Kasse zugeschickt. Die Versorgung kann nun von unserem Sanitätsgeschäft des Vertrauens durchgeführt werden. Wenn durch die Krankenkasse eine Ablehnung erfolgt ,weil sie die Versorgung als nicht notwendig oder zu teuer erachten erhält man einen Ablehnungsbescheid. Dann kann innerhalb eines Monats ein Widerspruch eingelegt werden.

 

In welchen Zeitraum muss die Frist von der Krankenkasse eingehalten werden ?

Es gibt ein neues Patientenrechtgesetz welches am 26.2.2013 in Kraft getreten ist. Dort gibt es eine zentrale Regelung im Gesetz mit dem Paragrafen § 13 Abs.3a SGB V, dieser besagt das es zu einer beschleunigten Erbringung von Gesundheitsleistungen der medizinischen Hilfsmittel und der medizinischen Heilmittelversorgung kommen soll. Dort wird beschrieben, das es feste Fristen für die Krankenkasse gibt um über den Leistungsantrag ( z.B. Kostenvoranschlag medizinischer Hilfsmittel oder Heilmittel) zu entscheiden .Diese betragen in der Regel drei Wochen . Sollte eine Begutachtung des medizinischen Dienstes  der Krankenkasse (MDK) erforderlich sein, verlängert sich die Drei -Wochen-Frist auf fünf Wochen. Sollte diese Fristverlängerung von der Krankenkasse benötigt werden, muss die Krankenkasse dem Versicherten innerhalb der ersten 3 Wochen eine Mitteilung zusenden ,woraus hervorgeht das eine Begutachtung durch den MDK erforderlich ist.

Erfolgt keine Entscheidung der Krankenkasse innerhalb der genannten Fristen, gilt der Leistungsantrag als genehmigt (Genehmigungsfiktion),es sei denn die Krankenkasse teilt vor Ablauf der Fristen dem Versicherten einen hinreichenden Entschuldigungsgrund für die Fristüberschreitung schriftlich mit.

Das heißt :  nach Ablauf der 3-Wochen /5-Wochen-Frist nach unentschuldigtem Ablauf kann die beantragte Leistung beansprucht werden, ganz unabhängig  davon ob sie tatsächlich medizinisch erforderlich war.

 

Durchsetzung des Anspruches

Dafür gibt es zwei Möglichkeiten, entweder :

  • auf die beantragte Versorgung durch den Leistungserbringer ( Hilfsmittellieferanten) unserer Wahl, auf Kosten der Krankenkasse bestehen und diesen Versorgungsanspruch auch ggf. vor den Sozialgerichten einklagen.

oder

  • sich die beantragte Versorgung zunächst einmal auf eigene Kosten beschaffen und die Krankenkasse auf die Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten in voller Höhe in Anspruch nehmen und diesen Anspruch ggf. vor den Sozialgerichten einklagen.

Letzteres führt dazu, dass man sofort in den Genuss der Leistung kommt und keine wertvolle Therapiezeit versäumt wird.  

 

Widerspruch und Klage

Sollte die Hilfsmittelversorgung innerhalb der vorgenannten Fristen abgelehnt worden sein, bestehen Rechte für uns. Wir können gegen den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse einen Widerspruch einreichen ( VDK und SoVd helfen gern weiter). Innerhalb eines Monats ab Zugang des Ablehnungsbescheides muss dieser eingereicht werden. Einen Widerspruch einzulegen ist kostenlos ,dieser kann jederzeit auch wieder zurückgenommen werden .Der Widerspruch ist aber Voraussetzung  für ein späteres Klageverfahren vor dem Sozialgericht.

 

Erneute Ablehnung und was nun?

Wenn der Widerspruch abgelehnt wird ,kann vor dem Sozialgericht innerhalb eines Monats eine Klage eingereicht werden. Das Gerichtsverfahren ist kostenlos. Die Rechtsantragsstelle des Gerichtes muss die vorgebrachte Klage aufnehmen und durch einen Richter prüfen ob ein Anspruch besteht.

M.J

 

 

 

 

Erläuterung zum Text

MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland. Er ist regional tätig, in der Regel jeweils in einem Bundesland, aber auch bundeslandübergreifend (bspw.

 

Genehmigungsfiktion

ist der rechtliche Fachbegriff, um den sich hier alles dreht. Das bedeutet kurz gesagt: Wenn die Krankenkasse über einen Antrag nicht innerhalb einer bestimmten Zeit entscheidet, gilt er als genehmigt.

http://blog.hartmann-rechtsanwaelte.de/bundessozialgericht/ruecknahme-der-genehmigungsfiktion-durch-die-krankenkassen/

https://www.dgbrechtsschutz.de/recht/sozialrecht/krankenversicherung/krankenkasse-wird-fuers-bummeln-abgestraft/

 

VDK

Verband der Kriegsbeschädigten, Kriegshinterbliebenen und Sozialrentner Deutschlands e. V.  In den vergangenen Jahrzehnten hat der Verband sich vom ehemaligen Kriegsopferverband zum großen, modernen Sozialverband entwickelt, der für soziale Gerechtigkeit und Gleichstellung kämpft und sich gegen Sozialabbau stark macht.Die Bezeichnung “Verband der Kriegsbeschädigten” wird nicht mehr verwendet – die einprägsamen Buchstaben “VdK” sind für Deutschlands größten Sozialverband mit über 1,8 Millionen Mitgliedern geblieben.

SoVD

Der Verband vertritt die Interessen der gesetzlich Rentenversicherten, der gesetzlich Krankenversicherten sowie der pflegebedürftigen und behinderten Menschen gegenüber der Politik. Der Verband setzt sich für soziale Gerechtigkeit und für den Erhalt und den Ausbau der sozialen Sicherungssysteme ein. Der SoVD ist gemeinnützig und parteipolitisch unabhängig.Seinen Mitgliedern bietet der Verband sozialrechtliche Beratung in Fragen der gesetzlichen Renten-, Kranken-, Pflege-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung sowie in Fragen des Behindertenrechts, der Grundsicherung, des Arbeitslosengeldes II und der Sozialhilfe. Der SoVD vertritt Mitglieder in Klageverfahren vor den Sozialgerichten und führt in grundsätzlichen Fragen Musterklagen vor den Sozialgerichten.

Administrator

46 Jahre, CRPS linker Fuß, austherapiert, seit dem 17.3.2015 linksseitig Unterschenkelamputiert, seit 5/2016 CRPS rechter Fuß, am 11.11.2016 rechtsseitig Unterschenkelamputiert und schmerzarm, linke Hand seit 2018, rechte Hand seit 2019 betroffen